Trattamento della scoliosi idiopatica dell'adolescenza

Dott. Paolo Sibilla

Primario Reparto Scoliosi e Patologie Vertebrali, Divisione di Ortopedia, Fondazione Don Gnocchi I.R.C.C.S. Milano

Presidente Scientifico Gruppo di Studio della Scoliosi e delle patologie vertebrali

• Trattamento delle scoliosi sino a 40°

• Correzioni con corsetti gessati o in vetroresina

Corsetto E.D.F.

Corsetto gessato tipo Risser

• Trattamenti con corsetti ortopedici

Corsetto Lionese

Corsetto La Padula

Corsetto Boston

Corsetto tipo Chêneau

Corsetto Milwaukee

• Trattamento ortopedico delle scoliosi superiori a 40°

• Per ulteriori notizie: www.isico.it/scoliosi.htm

Trattamento delle scoliosi sino a 40°

Non tutte le scoliosi sono destinate a peggiorare, sono in altre parole evolutive.

Una scoliosi che si dimostra evolutiva, nonostante il trattamento cinesiterapico va trattata con tutori ortopedici e/o corsetti gessati, e in vetroresina. Lo scopo che ci si prefigge è di interrompere l'evoluzione della scoliosi.

Le tecniche ortopediche in uso per il trattamento della scoliosi impiegano forze correttive che agiscono direttamente sul rachide. I principi su cui si basa questo tipo di trattamento sono la correzione della deformità ed il suo mantenimento. Il trattamento ortopedico non deve solamente mantenere una correzione che si può ottenere rapidamente con corsetti gessati, ma deve contrastare l'aggravamento per evoluzione spontanea: infatti talvolta i risultati a fine crescita sembrano modesti, confrontando le radiografie finali con quelle all'inizio del trattamento; però, se si valutano in rapporto all'evoluzione spontanea probabile, si può apprezzarne l'efficacia. Il trattamento trova indicazioni in caso di curve scoliotiche con angolo variabile da 15°/20° a 40° ed oltre (Figura 1).

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Figura 1 a) Telex paziente all'ingresso in ospedale; b) Telex paziente in corsetto gessato tipo E.D.F. c) Telex paziente in corsetto ortopedico tipo La Padula; d) Telex paziente fine cure a distanza di otto anni

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Correzioni con corsetti gessati o in vetroresina

La confezione del corsetto gessato è preceduta da un periodo di cinesiterapia mobilizzante e di trazione vertebrale passiva od attiva, allo scopo di vincere le retrazioni muscolo legamentose paravertebrali e rendere più agevole e tollerata la correzione. 

Corsetto E.D.F.

Terminato il periodo di preparazione della durata di una decina di giorni si confeziona il corsetto gessato (Figura 2) secondo la tecnica di Cotrel che permette una triplice azione di elongazione, derotazione e deflessione laterale (E.D.F.). Il paziente viene posto sul lettino con il bacino fissato da fasce di tela che s'incrociano sopra le creste iliache ed in trazione al capo per mezzo di una mentoniera. L'elongazione viene controllata da un dinamometro con valori di trazione corrispondenti ad 1/3 del peso corporeo. Si confeziona il corsetto gessato e prima che faccia presa si applicano le bende di derotazione e la benda di fissazione scapolare a tre capi. Quando il gesso è asciutto viene ampiamente fenestrato anteriormente, lasciando una spinta sulla gibbosità costale anteriore e posteriormente a livello della concavità della curva dorsale per permettere l'espansione della parte depressa del torace. Man mano che si forma uno spazio libero tra spinta gessata e parete toracica della parte della convessità della curva si aggiungono feltri per ridurre gradualmente la gibbosità. Le spalle vengono tagliate asimmetricamente per permettere la retroposizione dal lato convesso e l'anteposizione dal lato concavo. Vengono confezionati 2-3 corsetti gessati per un periodo totale di sei-otto mesi.

Figura 2 Corsetto gessato tipo E.D.F.

 

Corsetto gessato tipo Risser

Il corsetto gessato proposto da Risser sin dagli anni trenta (Figura 3), è utile in particolare per vincere la resistenza opposta da curve rigide, con raggio di curvatura relativamente breve e sensibile componente di rotazione. Il paziente viene posto su di un particolare "letto" in posizione supina e ad anche flesse. Concetto fondamentale della correzione è quello di agire con spinte che facendo fulcro sull'apice della curva agiscano in deflessione, provocando una correzione della rotazione della deviazione laterale. Il corsetto gessato nel suo schema classico viene confezionato in due parti distinte che vengono poi riunite per riportare il rachide ad una situazione di rettilineità.

Figura 3 Corsetto gessato tipo Risser

Le spinte localizzate, posizionate per mezzo di pistoni a vite, agiscono nella tangente dell'apice del gibbo costale e latero posteriormente al gibbo lombare. Tale corsetto è molto valido ma di non facile esecuzione. Si possono ottenere infatti risultati veramente rimarchevoli con riduzione di curve da 40° Cobb a 15° Cobb (ed anche meno). Per contro, date le notevoli forze applicate, un'esecuzione non corretta porta talvolta ad ulcerazioni anche di sensibile entità nei punti di maggiore pressione. Il ciclo terapeutico comprende due-tre corsetti gessati per un totale di 8 mesi.

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Trattamenti con corsetti ortopedici

Il trattamento incruento della scoliosi con corsetti ortopedici va attuato a seconda del tipo di curvature e sino al termine della maturazione ossea senza soluzione di continuità. 

Come ha dimostrato Duval-Beaupère l'evoluzione della scoliosi continua fino al termine dell'accrescimento scheletrico. E' pertanto necessario mantenere fino a tale epoca con i corsetti ortopedici la correzione ottenuta con i corsetti gessati. Stagnara e la sue scuola hanno messo a punto un corsetto chiamato Lionese che ha larga diffusione (Figura 4).

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Figura 4 Corsetto tipo Lionese: a) visto anteriormente; b) visto posteriormente

 Corsetto Lionese

Il corsetto tipo lionese ha come scopo quello di mantenere la correzione ottenuta con corsetti gessati ed è stato costruito per riprodurre le forze di correzione. Ai lati di due aste posteriore ed anteriore, mediane rispetto al tronco, sono incernierati tutti i componenti del corsetto sia quelli statici: presa di bacino (bivalve), stabilizzatori di spalla; che quelli dinamici: pelota di correzione dorsale e lombare, regolabile da outrigger che si fissano anteriormente ed agiscono in situazione sottoapicale alle rispettive curve. Questo corsetto è indicato per scoliosi sino ai 40° e deve essere indossato subito dopo l'ablazione del corsetto gessato e mantenuto sino a 12-18 mesi dopo il termine della maturazione ossea (Risser 5+), solo cosi potremo avere la sicurezza che le curve siano stabilizzate. E' importante ricordare che sia per le curve dorsali che lombari una stabilizzazione ottimale dovrebbe essere comunque attorno ai 25°. Il corsetto deve essere portato 24 ore su 24 inizialmente e si procederà allo svezzamento con rimozione parziale progressiva sino al limite indicato.

 Corsetto La Padula

Per le curve basse lombari e dorsolombari si ottengono ottimi risultati con l'impiego di un corsetto descritto per la prima volta da La Padula. Il corsetto è molto ben accettato dal paziente soprattutto dal punto di vista estetico. Può essere usato dopo corsetto gessato E.D.F. o Risser o d'emblée. L'azione correttiva viene esercitata da un modellamento del fianco dal lato della convessità della curva e da una spinta paravertebrale. Inoltre l'espansione del torace verso l'alto durante l'inspirazione determina una trazione sul rachide. E' bene integrabile con l'effettuazione della cinesiterapia.

 Corsetto Boston

E' stato messo a punto presso il Children Hospital di Boston l'omonimo corsetto indicato per curve dorsolombari. E' in pratica conformato come una presa di bacino del corsetto di Milwaukee. Nel modello originale le prese sono prefabbricate ed il calcolo delle diverse taglie è stato computerizzato. Nell'interno dei moduli vengono applicati dei pad di correzione di spessore variabile e di forma triangolare che vengono posti posteriormente in corrispondenza delle apofisi trasverse ed in sede apicale (sino al punto zero: sotto apicale) della curva.

 Anteriormente nel corsetto sono applicati dei pad di derotazione che completano l'azione del corsetto che è sollevante rispetto alla deformità scoliotica.

Poco praticabile la cinesiterapia in corsetto.

Entrambi i corsetti vengono impiegati generalmente in soggetti a maturazione ossea già iniziata con test di Risser 1 o 2+.

 Corsetto tipo Chêneau

E' simile al La Padula. Ha un telaio anteriore in plastica unito al rimanente del corsetto che permette un maggiore controllo dei cingoli "scapolari" e la retroposizione della spalla dal lato convesso delle curve. Si possono ottenere cosi buoni risultati per le curve dorsali oltre che per le lombari.

 Corsetto Milwaukee

Il corsetto Milwaukee ideato da W.P. Blount viene usato prima del poussée puberale, sempre per curve comprese tra i 20 ed i 40° (Figura 5).

Sfrutta, nella correzione delle curve scoliotiche, sia la trazione lungo l'asse del rachide che forze di spinta laterale. La trazione viene esercitata tramite appoggi sulle creste iliache, sull'occipite e sul mento. Le forze laterali di spinta vengono esercitate tramite pelote di forma e dimensione diverse a seconda del livello anatomico della curva.
Recenti ricerche hanno fornito i valori delle forze sviluppate dal corsetto Milwaukee. Le migliori correzioni di una singola curva sono ottenute dall'impiego della trazione longitudinale e da una pelota applicata all'apice della curva. Le forze laterali devono essere esercitate in corrispondenza dell'apice della curva o immediatamente al di sopra.

Una riduzione delle forze di trazione ha scarso effetto nella correzione di una scoliosi di media o lieve entità.

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Figura 5 Corsetto tipo Milwaukee: a) visto anteriormente, b) visto posteriormente

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Trattamento ortopedico delle scoliosi superiori a 40°

Il trattamento ortopedico di una scoliosi superiore a 40° è da sempre l'oggetto di numerose discussioni e prese di posizione soprattutto per quanto riguarda la possibilità, negata da molti, di ottenere una stabilizzazione soddisfacente delle curve dopo la liberazione dalle ortesi di contenzione. A partire dal 1972, dall'inizio del trattamento sistematico delle scoliosi al Centro Scoliosi dell'Istituto Ortopedico G. Pini di Milano, abbiamo sempre avuto come parametri del trattamento ortopedico curve scoliotiche fino a 50-55° sia dorsali che dorsolombari e lombari. Al di là dei 60° le curve erano considerate di interesse chirurgico e il trattamento ortopedico era previsto solo per riequilibrare la deformità toracica in fase postoperatoria. Già allora ciò era nettamente in contraddizione con le convinzioni di numerosi Centri nazionali e internazionali che, convinti del fatto che scoliosi di 40° o più (la "zona grigia") fossero suscettibili di soluzione chirurgica almeno nell'80% dei casi, proponevano l'intervento senza alcun tipo di correzione ortopedica anche in questa classe di scoliosi.

Dal 1989 abbiamo sistematizzato, presso la Fondazione Don Gnocchi I.R.C.C.S. di Milano, il trattamento ortopedico delle scoliosi che andavano da 40° a 50°. Abbiamo curato da allora circa 800 pazienti scoliotici, nella maggior parte dei casi di età compresa tra i 12 e i 17 anni. Il programma terapeutico è stato ottimizzato prestando una attenzione particolare alla durata della correzione in corsetto gessato o, dal mese di luglio 1991, in resina seguendo generalmente questo schema:

• 2 corsetti di Risser, 4 mesi ciascuno, per curve comprese tra i 40° e i 45° e gibbi inferiori a 25 mm;
• 3 corsetti di Risser, 4 mesi ciascuno, per curve superiori ai 45° e gibbi superiori o uguali a 25 mm.

Bisogna considerare anche tutti gli altri dati clinici e radiografici relativi a:

• età del soggetto;
• test di Risser;
• momento di comparsa della curve scoliotica;
• localizzazione della curve;
• numero di vertebre comprese nella curve;
• mobilità delle curve (bending test);
• tipo di scoliosi (idiopatica, congenita o secondaria).

E' state inoltre valutata attentamente l'efficacia e la tenuta a lungo termine della correzione ottenuta al momento della confezione del corsetto.

Per concludere, si può affermare che la resina di vetro offre concretamente i seguenti vantaggi:

• peso inferiore
• migliore traspirazione cutanea
• migliore radiotrasparenza
• deterioramento minimo
• nessun noioso procedimento di asciugatura
  
  

Grafico A
Riassunto dei valori goniometrici e clinici all'inizio e al termine del trattamento

Grafico B
Medie dei valori goniometrici all'inizio e al termine del trattamento, classificati in rapporto alla gravità della curva

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Figura 6 1. (AP+LL) Ragazzo di 16 anni (all'inizio del trattamento). curva dorsale D7-D12 61°, contro-curva lombare D12-L5 41°,R3+, trattato con 3 corsetti gessati di tipo Risser, per 4 mesi ciascuno, poi con corsetto Lionese 2. Primo controllo radiografico 6 mesi dopo la liberazione dal corsetto gessato e corsetto Lionese appena indossato. D5-D12 34°, R5+. 3. Quarto controllo 3 anni e mezzo dopo la liberazione dall'ultimo corsetto gessato, senza corsetto Lionese da 30 ore D5-D12 34°, D12-L5 25°, R5+. 4. Bisogna notare che il risultato finale D5-D12 38°, D12-L4 25° è simile al test di elongazione (5) con 20 Kg D7-D12 35°, D12-L5 23°.

1	2	3	4
Figura 7 1. (AP+LL) Ragazza di 15° anni (all'inizio del trattamento) D1-D6 30°, D6-D11 51°, D11-L4 26°, R4+. 3 corsetti gessati, 4 mesi ciascuno, poi corsetto Lionese. 2. Primo controllo 6 mesi dopo l'ablazione dell'ultimo corsetto gessato, corsetto Lionese appena indossato. D1-D6 30°, D6-D11 43°, D11-L4 19°, R5+. 3. Secondo controllo 2 anni e mezzo dopo la liberazione dall'ultimo gesso, senza corsetto Lionese da 24 mesi. D1-D6 30°, D6-D11 41°, D11-L4 20°, R5+. Da notare che, in questo ultimo caso, il trattamento dopo l'ultimo corsetto gessato non è stato seguito correttamente dalla paziente. Ha tolto il corsetto dopo 12 mesi senza autorizzazione. Ciononostante, la correzione si è mantenuta stabile (4) grazie al lungo periodo di immobilizzazione.

Dai dati ottenuti appare che, contrariamente a ciò che è stato detto fino ad ora, la stabilità di una curva scoliotica non è proporzionale ai gradi residui al termine del trattamento ma è direttamente influenzata da tre fattori:

• durata globale del trattamento ortopedico;
• correlazione appropriata tra la gravità della curva e mezzo correttivo;
• una pratica costante, per tutta la durata del periodo terapeutico, di una valida cinesiterapia di supporto.

Tutto ciò ci porta ad affermare che, partendo dalla teoria dei sistemi seguendo la quale una postura corretta del rachide è mantenuta da una serie di blocchi interdipendenti a regolazione autonoma (Figura 8), l'azione dei corsetti correttivi non è puramente e semplicemente di modellamento locale, ma quella di "stimolazione meccanica" che, con la attivazione di una catena di recettori di pressione, riesce a influenzare positivamente e per un tempo sufficientemente lungo i blocchi superiori di sistema fino a provocarne un riequilibrio funzionale.